Série Flowlysis · Principes · Fiche N° P-11

RENDRE LES PROBLÈMES VISIBLES

Un problème qu'on ne voit pas ne se résout pas. Chaque écart doit pouvoir se signaler tôt, sans risque pour celui qui le signale, et la question qui suit porte sur la cause, jamais sur le coupable.

Aussi appelé« pas de problème, c'est le problème », ne pas juger, ne pas blâmer S'applique àtoute équipe qui traite des dossiers, des demandes ou des clients Se vérifie enune heure, en demandant à une équipe son dernier problème Outil qui l'appliquele management visuel, fiche O-15
flowlysis.
Ce que ça rapporte
Impact sur le TTM
Moyen
Impact sur la qualité (FTR)
Élevé
Impact sur l'Opex / Capex
Moyen
Ce que ça exige
Ce que ça invalide dans la pratique actuelle
Élevé
Délai avant effet visible
Moyen
Difficulté à tenir dans la durée
Élevé
Faible Moyen Élevé N/A (sans objet)
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Ce que dit le principeEt pourquoi c'est vrai

La règle

Un écart se signale au moment où on le voit, par celui qui le voit, sans risque pour lui. La première question porte sur ce qui l'a rendu possible : l'étape, la règle, l'outil, la formation. Elle ne porte pas sur la personne. Le presque-incident se signale aussi : l'erreur rattrapée à temps a la même cause que celle qui atteindra le client.

Pourquoi ça marche

Le mécanisme. Une chaîne de causes que le lecteur peut refaire dans sa tête.

Si signaler exposeles écarts se rattrapent en silence, ou sortent des tableaux.
▶
Alorsles causes restent en place, et l'erreur revient chaque semaine.
▶
Doncla direction pilote un tableau au vert, et le client paie l'écart.
L'idée reçue que ça renverse

Écrite telle qu'on l'entend vraiment en comité : c'est une croyance raisonnable qui a cessé d'être vraie.

"Une bonne équipe n'a pas de problèmes. Quand il y en a un, on veut savoir qui."

Où ça ne s'applique pas

La faute délibérée et la fraude suivent leur propre procédure. Elles sont rares : les traiter comme la règle fait taire tous les autres signalements. Ailleurs, le principe s'épuise si personne ne peut changer ce qui est signalé : il lui faut un chemin court jusqu'à celui qui fixe la règle.

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Est-ce respecté chez vous ?Des tests qu'on fait en marchant

Cinq vérifications observables. Chacune dit où aller regarder, et à quoi on voit que ce n'est pas respecté.

Le plus rapideDemandez à un conseiller son dernier problème.

Un cas précis, daté, et ce qui en a été fait.

« Tout va bien, pas de problème. »

Regardez le tableau d'équipe de la semaine.

Du rouge, avec une cause et une action en face.

Tout au vert depuis des mois, et des réclamations en hausse.

Demandez ce qui a suivi la dernière erreur signalée.

Une question sur l'étape, la règle ou l'outil, et une contre-mesure.

Un nom, un rappel à l'ordre, une note dans l'entretien annuel.

Cherchez qui rattrape les dossiers en fin de chaîne.

Les rattrapages sont comptés et renvoyés à l'étape qui les produit.

Une personne qui « sauve tout », débordée, que personne n'interroge.

Dans la duréeComptez les presque-incidents relevés ce trimestre.

Un relevé qui vit, et des causes traitées à partir de lui.

Aucun depuis un an, ou un registre que personne ne relit.

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Les confusions courantesCe que le principe n'est pas

Quatre faux amis. Ce sont eux qui font croire qu'on applique le principe en faisant l'inverse.

Ce n'est pas l'absence de responsabilité

Les deux renoncent à chercher un coupable.

Chacun reste responsable de signaler et de corriger. Ce qui change est l'ordre des questions : le système d'abord.

Ce n'est pas afficher plus d'indicateurs

Les deux rendent quelque chose visible.

Un écran de plus montre des chiffres. Si celui qui signale un écart s'expose, les chiffres s'ajustent.

Ce n'est pas l'esprit pompier

Les deux traitent les problèmes vite.

Le pompier rattrape en aval ce que l'amont a raté, et en tire son prestige. Le client est servi, la cause reste.

Ce n'est pas la cellule de crise

Les deux mettent un problème sur la table.

La crise s'ouvre quand le client est touché. Le principe vise l'écart du jour et le presque-incident, avant lui.

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D'où ça vient, et un exempleL'origine, puis le principe à l'œuvre

OrigineChez Toyota, chacun peut arrêter la ligne devant un défaut. Deming attribuait 94 % des problèmes au système.

Imaginons… Une mutuelle traite 5 000 dossiers de prestations par trimestre. Le comité voit 15 réclamations : 0,3 %, au vert.

Sans le relevé Une gestionnaire rattrape quatre dossiers par jour en fin de chaîne. On la cite en exemple, et les causes restent en place.

Avec le relevé Chacun note ce qu'il rattrape ou évite de justesse : 685 écarts au trimestre (15 + 260 + 410), au rouge. Trois causes expliquent 62 % des écarts internes, aucune ne tient à une personne. Deux traitées, deux trimestres plus tard : 150 rattrapages au lieu de 260.

Pour aller plus loinfiche P-05, La pensée systémique
fiche O-15, Le management visuel
fiche O-62, L'aiguillage des problèmes
Le mot justeDire un écart, et non une faute. L'écart appartient au processus.
Ce que ça change, concrètement Le service des prestations d'une mutuelle, 5 000 dossiers par trimestre.
LES MÊMES ÉCARTS D'UN TRIMESTRE, DEUX QUESTIONS « Qui a fait ça ? » 15 réclamations de clients ce qui monte au comité 260 rattrapés en fin de chaîne 410 presque-incidents, jamais relevés Taux d'erreur affiché : 0,3 %, au vert « Qu'est-ce qui l'a rendu possible ? » 15 réclamations de clients 260 rattrapés en fin de chaîne 410 presque-incidents relevés tout monte au comité Écarts affichés : 685 au premier trimestre, au rouge LE POMPIER Une gestionnaire confirmée rattrapait les 260 dossiers, environ quatre par jour ouvré. On la citait en exemple. Personne ne lui demandait d'où venaient ces dossiers. MÊME SERVICE, MÊME EFFECTIF AVANT → APRÈS Écarts vus par le comité, au premier trimestre de relevé 15 → 685 Écarts internes qui tiennent à trois causes 415 sur 670, 62 % Dossiers rattrapés en fin de chaîne, deux trimestres plus tard 260 → 150 Réclamations de clients, deux trimestres plus tard 15 → 9 Deux des trois causes traitées : −42 % de rattrapages, −40 % de réclamations. LES TROIS CAUSES Un justificatif illisible accepté à l'accueil, un code d'acte ressaisi à la main, un plafond de garantie mal affiché à l'écran. Aucune ne tient à une personne.
Quand le principe est tenu

Après une erreurla question porte sur l'étape, la règle ou l'outil.

Le tableau d'équipedu rouge, avec une cause et une action en face.

Celui qui rattrapecompte ce qu'il rattrape, et le renvoie à l'étape qui le produit.

Ce qu'on regardeles écarts relevés, et les causes traitées.

Quand il ne l'est pas

Après une erreurla question porte sur la personne.

Le tableau d'équipetout au vert, et des clients qui se plaignent.

Celui qui rattrapeest cité en exemple, et la cause reste en place.

Ce qu'on regardele nombre d'erreurs affiché.

Ce qu'il faut accepter de perdreLe prix du principe, dit franchement

Ce qu'on abandonneLe confort du tableau au vert, et la recherche du responsable après chaque incident. La plupart des causes remontent aux règles et aux moyens, donc à la direction elle-même. Et le prestige du pompier : celui qui rattrape tout compte désormais ce qu'il rattrape.
L'indicateur qui va se dégraderLe nombre de problèmes affichés. Dans l'exemple, il passe de 15 à 685 en un trimestre. C'est le signe que le principe prend.
Ce qui casse si on l'applique à moitiéDemander les problèmes, puis sanctionner le premier qui en signale un gros. Le relevé s'arrête dans la semaine, et pour longtemps.
La phrase à retenirUne équipe qui n'a aucun problème est une équipe qui ne les montre plus.