Une page, un seul problème. À gauche ce qui se passe et pourquoi, à droite ce qu'on fait et comment on le vérifiera. La place qui manque est l'outil.
Un problème traité au symptôme revient. Chaque retour coûte le temps de ceux qui l'éteignent, réparti sur assez de monde pour n'apparaître nulle part.
Comptez-le sur vos chiffres. Un ordre de grandeur suffit pour décider d'essayer.
Ça ne sert à rien quand la cause est connue et la décision déjà prise : écrivez-la et exécutez. Ni sur un problème ponctuel et sans gravité : un incident unique mais grave mérite son A3.
Un seul problème par page. À gauche le contexte, les faits, l'objectif et la cause, à droite la contremesure et sa vérification.
Une feuille A3 et un crayon. Un porteur nommé, relu par son responsable. Les faits relevés sur place, et ceux qui vivent le problème.
À la date prévue, l'objectif chiffré est atteint et le problème n'est pas revenu.
Au lancementUn problème qui contient sa solution
"Il nous manque un outil de supervision" ferme l'analyse avant qu'elle commence.
Réécrire la phrase jusqu'à ce qu'elle ne contienne qu'un fait, un chiffre et une période.
Au lancementPlusieurs problèmes sur la page
L'analyse se dilue, et aucune cause n'est poursuivie jusqu'au bout.
Un problème par page. Les autres attendent la leur.
PendantUne seule réponse à chaque pourquoi
La chaîne descend en ligne droite vers la cause qu'on avait en tête au départ.
Noter toutes les réponses d'un niveau, vérifier chacune sur place, poursuivre celles que les faits confirment.
PendantS'arrêter au premier niveau confortable
On obtient un rappel à l'ordre ou un contrôle de plus, et le problème revient.
Continuer tant que la contremesure ne ferait que surveiller ou rappeler.
Dans la duréeNe jamais revenir vérifier
Personne ne sait si la contremesure a tenu, et la suivante se décide sans rien savoir.
Fixer la date de vérification le jour où la contremesure est écrite.
Les incidents qui suivent une mise en production, dans une direction informatique de 120 personnes.
Une mise en production sur quatre est suivie d'un incident dans les 48 heures, et le taux ne bouge pas depuis deux ans.
Le taux de couverture des tests. Il montait chaque trimestre, et le nombre d'incidents restait le même.
À relever avant la première séance.
La même chaîne, lue de deux façons : à gauche les réponses retenues et celles qui ont été écartées, à droite la contremesure qu'on obtient selon le niveau où l'on cesse de demander pourquoi.
Le nombre de mises en production ne change pas. Ce qui change est la part d'entre elles qui se termine par un incident.
Un plafond : il suppose que tous les incidents de configuration disparaissent. La vérification à trois mois dira la part réelle ; les autres demandent leur A3.