Série Flowlysis · Fiche de tête · N° C-14 · Qualité

LA QUALITÉ : TROIS SOURCES D'ERREUR

Une erreur qui revient vient d'un processus trop compliqué, d'une façon de faire qui varie, ou d'un geste que rien n'arrête. Chaque source appelle sa famille d'outils. Cette page aide à reconnaître la source, et dit dans quel ordre ouvrir les fiches.

Pour quidirections générales et des opérations du tertiaire Sert àchoisir l'outil quand une erreur revient Se lit en8 minutes À lire avecP-22, O-29 et C-05
flowlysis.
Les trois sources
1La complexité : on simplifie
2La variation : on standardise, puis on lit
3L'erreur ponctuelle : on l'empêche à la source
Pour entrer
O-29Le coût d'obtention de la qualité
O-62L'aiguillage des problèmes
P-22Ne pas transmettre un défaut
Rappeler la consigne ne traite aucune des trois sources. Il faut savoir d'abord laquelle est en jeu.
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Trois sources, trois familles d'outils« On a rappelé la consigne. » Et l'erreur revient

La complexité
Trop d'étapes, de passages de main, de règles, d'exceptions et d'offres. Le client s'y perd, le nouvel arrivant met des mois à apprendre. À chaque passage, l'information peut se perdre.
On simplifie : fiches O-28, O-60 et O-49
La variation
Chacun fait à sa façon, les documents du client arrivent sous quatre formes. Le standard couvre les étapes qui décident du résultat ; la courbe dit si un écart est un signal ou du bruit.
On standardise, puis on lit : fiches O-17, O-31 et O-18
L'erreur ponctuelle
Un oubli, un mauvais choix dans une liste, une valeur mal saisie. La vigilance ne suffit pas : un dispositif l'arrête ou la signale au moment où elle se fait.
On l'empêche à la source : fiches O-65 et P-22
Les trois se cumulent
Un même service a les trois, et une erreur peut en avoir deux : on la range sous la principale. Chacune se traite avec ses outils, sur sa part des erreurs.
L'erreur arrive, le défaut se prévient
Une erreur finit par se produire. Le défaut, c'est l'erreur qui atteint le client : c'est lui qu'on empêche.
Une erreur qui revient ne se règle pas par l'attention
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Reconnaître la sourceCe que vous voyez, la source probable, la fiche à ouvrir

« Le nouvel arrivant met six mois à être autonome. »
Complexité : des règles ajoutées après chaque incident, jamais retirées.
Fiche O-28
« Deux gestionnaires, le même dossier, deux résultats. »
Variation de méthode : la bonne façon n'est écrite nulle part.
Fiches O-17 et O-59
« Chaque mauvais mois a son explication. »
Variation prise pour un événement : on réagit au bruit.
Fiches O-18 et P-12
« On répare ce que le client n'a pas fourni. »
Variation venue du client, absorbée sans que personne l'ait décidé.
Fiche O-31
« On a rappelé la consigne trois fois. »
Erreur ponctuelle : rien n'arrête le mauvais geste, rien ne le signale.
Fiches O-65 et O-72
« Le dossier incomplet traverse trois services. »
Erreur transmise : chaque étape passe ce qu'elle reçoit.
Fiche P-22
3

Avant de choisir l'outilChiffrer, classer, puis un nom par chantier

Chiffrer la non-qualité
Reprises, réclamations, relances et contrôles, en heures, côte à côte. Les défaillances, éparses dans le temps de tous, pèsent souvent le plus.
Fiches O-29 et C-05
Classer cent dossiers repris
Relus avec ceux qui les ont traités, rangés par source. On cherche d'où vient l'erreur, pas qui l'a faite.
Fiches O-14 et C-06
Mettre l'effort dans la prévention
Une heure mise à empêcher l'erreur en épargne en général plus d'une. Un contrôle de plus trie les erreurs, sans en réduire le nombre.
Fiches O-29 et P-25
Le standard avant la statistique
Un programme statistique lourd ne tient pas sans standard ni visibilité. La carte de contrôle surveille le processus, pas les personnes.
Fiches O-17, O-21 et O-15
Un nom par chantier
Le directeur des opérations choisit les chantiers, après avoir entendu le comité ; chacun a un responsable. L'équipe qui fait l'erreur la traite.
Fiches O-62 et O-10
Le cas type

Un fournisseur d'énergie, 150 000 clients résidentiels, 24 gestionnaires de facturation. Les chiffres sont des hypothèses du cas.

Le déclencheur
165 000 factures de décompte et de clôture par an ; 3 960 rectifiées après envoi, 2,4 %. Deux rappels de consigne dans l'année, sans effet. L'équipe est chargée à 88 %.
Le geste
Quatre cents factures rectifiées relues avec les gestionnaires, chacune rangée sous sa source principale, sans chercher qui s'était trompé.
Ce qu'ils ont vu
38 % viennent des 14 tarifs fermés à la vente (8 % des clients), calculés chacun à part, hors de l'outil. 34 % des déménagements, traités de trois façons. 28 % d'index ressaisis à la main : chiffres inversés, jour et nuit intervertis.
La décision
Le directeur des opérations lance trois chantiers, chacun avec un responsable : ramener les tarifs fermés dans le calcul commun de l'outil, par vagues, sans toucher aux contrats ; écrire le standard du déménagement ; faire arrêter à la saisie un index incohérent. Le contrôle avant envoi reste la première année.
Refaites-le : cent dossiers repris de l'an dernier, chacun rangé dans une des trois sources
Le parcours conseillé, et ce qu'il a donné À droite, le cas type chiffré.
SIX ÉTAPES ; LES ÉTAPES 3 À 5 AVANCENT ENSEMBLE 1 · CHIFFRER CE QUE COÛTE L'ERREUR Reprises, réclamations et contrôles, en heures, côte à côte O-29 · C-05 · P-05 · P-11 2 · RANGER LES ERREURS PAR SOURCE Cent dossiers repris, relus sur place avec ceux qui les ont traités O-14 · O-20 · C-06 · O-06 · O-09 3 · COMPLEXITÉ : SIMPLIFIER Dire à quoi sert le service, retirer règles, offres et passages O-13 · O-28 · O-60 · O-49 · O-37 4 · VARIATION : STANDARDISER, PUIS LIRE Les étapes qui décident écrites, la variation lue avant d'agir O-17 · O-21 · O-59 · O-31 · O-18 · P-12 5 · ERREUR PONCTUELLE : L'EMPÊCHER À LA SOURCE Un dispositif qui arrête l'erreur, une étape qui ne passe rien de faux P-22 · O-65 · O-72 · O-15 · P-25 6 · TRAITER CHAQUE ERREUR QUI REVIENT Aiguillée au bon niveau, une page par problème, l'effet vérifié O-62 · O-10 · P-06 · P-02 · O-55 Avant de poser un détrompeur, on vérifie que l'étape doit rester. LE CAS · LES FACTURES RECTIFIÉES Par an, rangées par source d'après 400 factures relues. Avant 3 960 1 505 1 346 1 109 Un an après 1 568 753 538 277 complexité variation erreur ponctuelle CE QUE ÇA A DONNÉ, EN UN AN Complexité : sept des 14 tarifs fermés passés dans le calcul commun. 1 505 × 50 % = 753 rectifications. Contrats inchangés. Variation : le déménagement en cinq points, écrits par les gestionnaires. 1 346 × 40 % = 538. La courbe de la semaine dit quand aller voir. Erreur ponctuelle : l'écran exige un motif pour un index plus bas que le précédent, et fait confirmer un écart jour et nuit inhabituel. 1 109 × 25 % = 277. Rectifiées : 3 960 → 1 568, soit 2,4 → 0,95 % des factures. Reprises à 55 min : 3 630 h → 1 437 h, soit 2 193 h de moins. Prévention : équipe 252 h (standard 60, courbe 52, tarifs 140), informatique 430 h (écran 150, paramétrage 280). Gain net la première année : 2 193 − 682 = 1 511 h. 24 × 1 500 h utiles : 31 680 → 29 739 h de travail d'équipe. Charge 88 → 83 %, sous la zone où l'attente s'emballe. Deux rappels de consigne. Aucune source ne se réglait par l'attention.

À gauche, le parcours de la difficulté « qualité », chaque étape avec ses fiches. À droite, les factures rectifiées du fournisseur du cas : chaque barre est découpée selon la source de l'erreur, avant et un an après.

Les quatre piègesEt ce qu'on fait à la place

Rappeler la consigneRien n'a changé dans le processus ni dans le geste : l'erreur revient. On range d'abord les erreurs par source.
Ajouter un contrôleIl trouve des erreurs sans en réduire le nombre, et coûte sur chaque dossier. On met l'effort dans la prévention (fiche O-29).
Commencer par la statistiqueUn programme lourd sur un travail sans standard s'essouffle. Le standard et la visibilité d'abord (fiche O-17).
Un détrompeur par exceptionSur un processus trop compliqué, chaque contrôle est une règle de plus. On vérifie d'abord que l'étape doit rester (fiche O-28).
La phrase à retenirUne erreur qui revient a une source. Tant qu'on ne sait pas laquelle, on choisit l'outil au hasard.